職工基本醫療保險個人賬戶制度肇始于1998年國務院頒發的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）（以下簡稱44號文）。設置個人賬戶的最初目的是保證勞保醫療和公費醫療制度能夠向社會醫保制度平穩過渡，其用途是個人支付醫保目錄內費用的自付部分。
近年來，隨著醫療費用高漲、老齡化加劇及報銷待遇提高，多地醫保基金吃緊，同時卻有大量資金沉淀在個人賬戶。《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，職工醫保個人賬戶累計結存已超11700億元。
需要注意到的是，由于44號文和2010年頒布的《中華人民共和國社會保險法》都沒有明確界定個人賬戶的使用方式，醫保領域的法治統一性遭到破壞，地方性的政策安排導致“同案不同判”——在一些地區，藥店協助參保人空刷醫保卡套現可能被課以行政處罰甚至刑事處罰，并解除醫療服務協議；而在參保人能夠自由支配個人賬戶資金的地區，支取現金卻是合法行為。
“良法善治”的標準之一是引導當事人守法，將“灰色地帶”變成“白色地帶”。2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，在改進個人賬戶計入辦法、規范個人賬戶使用范圍的同時，增強門診共濟保障功能。
作為醫保基金的組成部分，個人賬戶應回歸保險定位。為了更好地解決職工醫保參保人門診保障問題，門診費用共濟保障應為個賬改革方向。
首先，目前一些地方在個賬使用上有違保險的“共濟性”原則。醫保基金統賬結合制度設計的初衷是讓單位和個人合理分擔，提高個人繳費積極性，但個人繳費用于個人的制度設計卻在無形中助長了短視行為，使用個賬資金的“積極性”被錯誤地激發出來，這有悖于保險的“共濟性”原則。個人賬戶改革方向應從根本上摒棄由參保人個人支配的做法，回歸保險“射幸性”的本質——繳費者確定，接受支出者不確定。
其次，“休克療法”不能作為改革方式。統籌基金制度符合保險的基本原理，但是否可以直接將個賬資金納入統籌基金，全面用于住院和門診醫療費用保障呢？這雖是一個規范層面上的“可欲性”主張，但“可行性”較差。統賬結合制度運行了20余年，直接取消會觸動部分人群的既得利益，且改革成本不好估量。
再次，購買商業健康險不宜作為改革的備選方案。這一主張觸及到基本醫保的定位問題。44號文制定者對基本醫療保險中“基本”二字的理解是保障大多數人的基本醫療費用，少數患者的大額醫療費用應通過商業保險或其他途徑解決。
最后，門診費用統籌是改革的基本方向。門診費用符合醫保“保基本”的定位，而隨著老齡化加劇和醫療技術進步，越來越多的住院治療轉入了門診治療，將個人賬戶資金用于某些慢性病以及累計費用達到一定標準的門診診療理應成為個人賬戶改革的基本方向。（ZGYB-2022.09）
原標題：門診共濟保障是醫保個人賬戶的改革方向
作者 | 婁宇 中國政法大學民商經濟法學院教授、社會法研究所所長
來源 | 中國醫療保險
編輯 | 張宸軒 張雯卿
