30日，國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部國(guó)家衛(wèi)生健康委國(guó)家疾控局四部門發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好新冠患者醫(yī)療費(fèi)用保障工作的通知》（下稱“通知”），按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等法律法規(guī)中關(guān)于乙類傳染病的防治要求，明確了4月1日后新冠患者醫(yī)療費(fèi)用保障政策。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司負(fù)責(zé)人在答記者問(wèn)中表示，4月1日后新冠患者醫(yī)療費(fèi)用保障政策總體考慮一是調(diào)整新冠特殊醫(yī)療保障政策至常規(guī)醫(yī)療保障政策；二是對(duì)新冠診療方案內(nèi)尚未正式納入醫(yī)保目錄的藥品，如符合有關(guān)條件，可臨時(shí)性納入醫(yī)保支付范圍；三是對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重、符合救助條件的新冠患者及時(shí)給予醫(yī)療救助。
新冠醫(yī)保報(bào)銷政策適時(shí)調(diào)整
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司負(fù)責(zé)人表示，目前全國(guó)疫情已趨平穩(wěn)，防控形勢(shì)總體向好。為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于新冠疫情防控平穩(wěn)轉(zhuǎn)段的決策部署，因時(shí)因勢(shì)動(dòng)態(tài)優(yōu)化醫(yī)保政策。
2020年初，國(guó)家醫(yī)保局及時(shí)實(shí)施“兩個(gè)確保”，確保患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，對(duì)確診為“新型冠狀病毒感染肺炎”等患者采取特殊報(bào)銷政策。
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震表示，“乙類甲管”的新冠醫(yī)保報(bào)銷政策是我國(guó)應(yīng)對(duì)新冠對(duì)社會(huì)面的巨大沖擊，為穩(wěn)定就醫(yī)秩序和社會(huì)秩序、快速遏制疫情的蔓延而在特殊時(shí)期采取的特殊性政策。現(xiàn)在新冠病毒的感染面和致病力都已經(jīng)下降到跟其他乙類傳染病差不多或相似的水平，甚至還要更低，這一政策已經(jīng)沒(méi)有存在的必要性，新冠醫(yī)保報(bào)銷政策應(yīng)該回歸到醫(yī)療保險(xiǎn)的基本保障原則上。
中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，今年1月，在當(dāng)時(shí)新冠肺炎疫情發(fā)展態(tài)勢(shì)尚不明朗的情景下，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合四部門下發(fā)了實(shí)施“乙類乙管”后優(yōu)化新冠感染患者醫(yī)療保障的相關(guān)政策，提出在3月31日前的過(guò)渡期內(nèi)，仍然由醫(yī)保和財(cái)政共同承擔(dān)，以及可臨時(shí)擴(kuò)大醫(yī)保藥品目錄，這對(duì)于平穩(wěn)度過(guò)疫情感染高峰，穩(wěn)定社會(huì)預(yù)期非常重要。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司負(fù)責(zé)人表示，新冠患者醫(yī)療費(fèi)用臨時(shí)特殊保障政策，一是擴(kuò)大醫(yī)保支付的藥品范圍，二是對(duì)住院費(fèi)用實(shí)施全額保障，三是對(duì)基層門診費(fèi)用實(shí)行專項(xiàng)保障，參保患者在基層醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與新冠病毒感染救治有關(guān)的門急診費(fèi)用，原則上不設(shè)起付線和封頂線，報(bào)銷比例不低于70%。上述政策先行執(zhí)行至2023年3月31日，有效保障了新冠患者就醫(yī)用藥需求，緩解了大醫(yī)院醫(yī)療壓力，助力群眾平穩(wěn)度過(guò)感染高峰期。
今年以來(lái)，新冠疫情已經(jīng)趨于穩(wěn)定。國(guó)家疾控中心的數(shù)據(jù)顯示，3月23日的陽(yáng)性人數(shù)已經(jīng)從去年年底的694萬(wàn)降至3575人，新冠感染人數(shù)大幅降低。
“現(xiàn)在新冠疫情已經(jīng)進(jìn)入了低潮期，新冠醫(yī)保報(bào)銷政策也應(yīng)該盡快回歸‘乙類乙管’，即按照現(xiàn)行的乙類傳染病支付規(guī)則來(lái)進(jìn)行管理。”廖藏宜說(shuō)。
一位地方醫(yī)保部門的負(fù)責(zé)人對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，現(xiàn)在每天新冠醫(yī)保報(bào)銷的個(gè)案非常少，即使還有下一步的疫情，將新冠納入乙類傳染病管理醫(yī)保也是能夠保障患者醫(yī)療費(fèi)用的，不需要單獨(dú)再出專門的報(bào)銷政策。
新冠醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷回歸常規(guī)醫(yī)保
通知要求，調(diào)整新冠患者醫(yī)保報(bào)銷政策。將住院費(fèi)用全額保障、門診專項(xiàng)保障等特殊保障政策轉(zhuǎn)為常規(guī)醫(yī)療保障政策，參保患者符合規(guī)定的新冠醫(yī)療費(fèi)用與其他乙類傳染病實(shí)施相同的醫(yī)保報(bào)銷政策。各級(jí)醫(yī)保部門對(duì)符合規(guī)定的新冠病毒感染患者醫(yī)療費(fèi)用要及時(shí)進(jìn)行結(jié)算。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重、符合醫(yī)療救助條件的，按規(guī)定給予分類救助。
中國(guó)政法大學(xué)社會(huì)法研究所所長(zhǎng)婁宇對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，“乙類甲管”的醫(yī)保報(bào)銷政策是依照傳染病防治法和社會(huì)保險(xiǎn)法來(lái)各自分工的，依據(jù)公共利益的范圍來(lái)劃定公共財(cái)政和醫(yī)保的界限。按照傳染病防治法，對(duì)個(gè)人身體健康危害比較大，擴(kuò)散比較容易的甲類傳染病涉及公共利益，應(yīng)該由公共財(cái)政來(lái)負(fù)擔(dān)，但乙類傳染病擴(kuò)散能力弱，僅僅是患者自身身體健康利益，就應(yīng)該由醫(yī)保來(lái)買單。
王震表示，新冠乙類甲管的醫(yī)保政策主要“特殊”在財(cái)政承擔(dān)了兜底責(zé)任。醫(yī)保主要是將新冠藥品納入醫(yī)保目錄，住院按照醫(yī)保制度來(lái)報(bào)銷，但在醫(yī)保框架內(nèi)報(bào)銷之后，剩下的由財(cái)政來(lái)兜底，新支付政策最大的變化是財(cái)政資金退出了。
通知提出，將住院費(fèi)用全額保障、門診專項(xiàng)保障等特殊保障政策轉(zhuǎn)為常規(guī)醫(yī)療保障政策。
廖藏宜表示，“常規(guī)醫(yī)療保障政策”即遵循現(xiàn)有的常規(guī)報(bào)銷政策，由基本醫(yī)保先行支付后，再由大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助予以補(bǔ)充報(bào)銷，患者治療用藥報(bào)銷需嚴(yán)格符合基本醫(yī)保藥品目錄范圍；而在乙類甲管時(shí)，可以執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)保藥品目錄，以滿足患者多樣化用藥需求。
王震表示，“同病同待遇”是社會(huì)保險(xiǎn)法的基本理念之一，也是我國(guó)新冠報(bào)銷政策回歸到常規(guī)醫(yī)療保障政策的重要依據(jù)。“對(duì)人身體健康危害性相差不多的疾病，不管新冠病毒感染，還是其他疾病，醫(yī)保應(yīng)該給予同樣的待遇保障，這就是醫(yī)保公平性的原則。”王震說(shuō)。
新冠患者治療費(fèi)用下降
回歸常規(guī)醫(yī)療保障之后，患者醫(yī)療費(fèi)用會(huì)出現(xiàn)自付部分，民眾比較關(guān)心新冠診療費(fèi)用是否會(huì)有大幅增加。
廖藏宜表示，從大的方向和原則看，因?yàn)樾鹿谝呀?jīng)趨于平穩(wěn)，根據(jù)國(guó)家疾控中心數(shù)據(jù)，3月23日的總就診人數(shù)已經(jīng)較峰值下降了84.1%，其中農(nóng)村地區(qū)下降88.2%，城市下降82.3%，因新冠病毒感染住院的患者較峰值下降了99.6%，其中3月23日重癥僅5例。基于上述數(shù)據(jù)，可以非常清晰地看到，全國(guó)層面新冠診治費(fèi)用顯著下降。
“回歸到個(gè)體層面，財(cái)政不再兜底后，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)會(huì)有所增加，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)推算，預(yù)計(jì)增幅15%-30%之間，但是對(duì)于這部分患者，根據(jù)黨中央、國(guó)務(wù)院避免因病返貧的總方針，地方民政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等救助部門也會(huì)視具體情況予以適當(dāng)保障，整體來(lái)看，患者的負(fù)擔(dān)是安全可控的。”廖藏宜表示。
上海市公共衛(wèi)生臨床中心副主任凌云對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，政策調(diào)整后財(cái)政托底的部分沒(méi)有了，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)有可能增加，有關(guān)部門也為此做了很多應(yīng)對(duì)。因?yàn)檫M(jìn)口的抗病毒藥進(jìn)入指南比較早，價(jià)格也比較高，要1500~2000元/盒左右，國(guó)產(chǎn)藥物相對(duì)比較價(jià)廉，之前醫(yī)保跟財(cái)政托底的費(fèi)用相對(duì)比較高，之后由于醫(yī)保談判的成果，藥物治療費(fèi)用也會(huì)有顯著下降，所以總體新冠患者的治療費(fèi)用還是有顯著下降的。
通知要求，各級(jí)醫(yī)保部門對(duì)符合規(guī)定的新冠病毒感染患者醫(yī)療費(fèi)用要及時(shí)進(jìn)行結(jié)算。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重、符合醫(yī)療救助條件的，按規(guī)定給予分類救助。
符合條件的新冠治療藥品可臨時(shí)納入醫(yī)保
目前，國(guó)家新冠診療方案內(nèi)的部分治療藥品尚未正式納入醫(yī)保藥品目錄。此前對(duì)有關(guān)新冠治療藥品的醫(yī)保臨時(shí)性支付政策將于3月31日到期。
通知要求，國(guó)家新冠診療方案內(nèi)且被列入“療程治療費(fèi)用與醫(yī)保目錄內(nèi)同類藥差異較小”類別的新冠治療藥品，可臨時(shí)性納入醫(yī)保基金支付范圍。
截至目前，國(guó)內(nèi)獲批上市的口服小分子抗新冠藥物已經(jīng)增至6款，包括Paxlovid（奈瑪特韋片/利托那韋片）和Molnupiravir（莫諾拉韋膠囊）2款進(jìn)口藥物，以及阿茲夫定、民得維、先諾欣和樂(lè)睿靈4款國(guó)產(chǎn)藥物。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司負(fù)責(zé)人表示，近日，部分藥品生產(chǎn)企業(yè)積極響應(yīng)國(guó)家醫(yī)保局前期出臺(tái)的新冠治療藥品價(jià)格分類管理政策，發(fā)布了有關(guān)藥品的價(jià)格公告。目前，氫溴酸氘瑞米德韋片（民得維）、先諾特韋片/利托那韋片（先諾欣）的最新價(jià)格，以及來(lái)瑞特韋片（樂(lè)睿靈）的首發(fā)報(bào)價(jià)，均不高于醫(yī)保目錄內(nèi)小分子新冠藥最大療程治療費(fèi)用的1.8倍（即630元/療程），符合“療程治療費(fèi)用與醫(yī)保目錄內(nèi)同類藥品差異較小”等條件，將臨時(shí)性納入醫(yī)保支付范圍。后續(xù)，其他新冠治療藥品的價(jià)格如果符合條件，醫(yī)保也將按規(guī)定臨時(shí)支付。
3月28日，上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)公示廣東眾生睿創(chuàng)生物科技有限公司來(lái)瑞特韋片（商品名：樂(lè)睿靈）首發(fā)價(jià)格為628元。在樂(lè)睿靈首發(fā)報(bào)價(jià)信息“療程費(fèi)用比”一欄中公示了已在醫(yī)保目錄中的阿茲夫定的療程費(fèi)用：平均445元/療程（醫(yī)保前540元，醫(yī)保后350元）。
廖藏宜表示，從公平公正可及的角度來(lái)看，2022年納入國(guó)家基本醫(yī)保報(bào)銷目錄的藥品都經(jīng)過(guò)專家嚴(yán)格評(píng)審和科學(xué)測(cè)算，是醫(yī)保基金可承受的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。因此，對(duì)于目錄外的藥品，只要療程治療費(fèi)用和目錄內(nèi)藥品差異較小，即可以納入臨時(shí)醫(yī)保報(bào)銷，這樣一方面可以豐富臨床和患者的用藥選擇，另一方面可以給藥品研發(fā)企業(yè)適當(dāng)回饋，有利于穩(wěn)定企業(yè)的預(yù)期。
有知情人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，我國(guó)醫(yī)保目錄是一年調(diào)整一次，此次臨時(shí)納入新冠藥品也是開(kāi)了一個(gè)特例。從通知的內(nèi)容來(lái)看，對(duì)于新冠藥品，不區(qū)分藥品技術(shù)路線，不區(qū)分國(guó)內(nèi)外企業(yè)性質(zhì)，只要符合衛(wèi)健委診療方案并在價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)之下，均可以臨時(shí)性納入醫(yī)保支付范圍，以便為患者提供更多更可及的藥品。
