作者：郭晉暉
按照既定的時間表，今年初多地開始啟動門診保障方式改革，改革的核心是門診醫療費用的保障模式從個人積累式向基金共濟式的轉變。
這是“統賬結合”的職工醫保制度建立20多年以來，第一次對個人賬戶進行重大改革。與以往社會福利領域的增量改革不同，這項改革是在不增加企業和個人繳費的負擔前提下，通過醫保基金內部的結構調整和效率提升來提高門診保障水平。
第一財經采訪的醫保研究人士認為，以往面對社會福利領域的新需求，一般會采取增量改革的方式，維持存量部分不動，這樣改革的成本比較低，但在經濟下行、社保降費、人口老齡化等諸多壓力之下，靠財政補貼或提高企業個人繳費等增量改革的空間已經非常小了。尋求存量改革，通過提高醫保基金的使用效率，對基金存量進行更合理的資源配置，是提升門診保障水平的現實選擇。
中國政法大學民商經濟法學院教授、社會法研究所所長婁宇對第一財經表示，不管是從我國的醫保實踐看，還是從世界各國的制度實施經驗看，純粹的積累式個人賬戶都難以發揮保險大數法則的功能，無法在更大的范圍內實現疾病風險的分擔和資金的共濟。
“將個人賬戶資金用于高額門診費用的統籌已經形成了社會共識。任何改革都是利益的重新分配，從短期來看，改革會損害一部分人的利益，如何對利益受損者進行合理的補償，也是關乎改革成敗的大事。”婁宇說。
個人賬戶為何轉向門診共濟
婁宇表示，自1997年職工基本醫保制度在我國全面推開之后，個人賬戶就作為一項重要的醫保制度存在至今。20多年來，個人賬戶中積累了大量資金，引發了較高的道德風險，不僅讓監管工作壓力倍增，而且每個參保人賬戶的資金有限，只能用于支付小額門診費用，高額的門診費用無力支付，這也不符合醫療保險“保大不保小”的原則，對真正需要依賴醫保制度解決高額費用的參保患者不公平。
現實中，參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況普遍存在。一方面，80%以上的個人賬戶沉淀資金趴在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個人賬戶沉淀達數萬元；另一方面，退休群眾和患病群眾結存少不夠用、門診個人自費負擔重。
《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，統籌基金(含生育保險)當期結存2542.77億元，累計結存(含生育保險)17685.74億元。2021年，職工醫保個人賬戶當期結存1713.61億元，累計結存11753.98億元。據此測算，個人賬戶積累的資金占到職工醫保基金總量(統籌基金加個人賬戶)的40%。
有些地方的比例更高。湖南省醫保局的數據顯示，2021年全省職工醫保基金累計結余767.39億元，其中統籌基金373.01億元，占48.60%；個人賬戶基金394.38億元，占51.40%個人賬戶基金占比超過了統籌基金占比，個人賬戶基金大量沉淀，基金共濟性不強。
2021年4月，國務院辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，確定建立健全職工基本醫保門診共濟保障機制的措施，拓寬個人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫療負擔，并要求各省級政府可設置三年左右過渡期，逐步有序實現改革目標。從2022年下半年到2023年初，多地啟動了門診共濟保障機制的改革。
3.54億參保人如何受益
統計公報顯示，截至2021年底，職工醫保參保人數35431萬人，比上年增加976萬人，增長2.8%。其中，在職職工26106萬人，比上年增長2.7%；退休職工9324萬人，比上年增長3.3%。
職工醫保門診共濟保障機制改革，是指職工醫保參保人員的門診費，以前主要通過個人賬戶的方式來保障，現在是通過共濟保障，也就是通過統籌來報銷。
這是一場事關3.54億參保人切身利益的改革，改革的內容主要是三個方面：一是改進個人賬戶記入方法；二是實施家庭共濟；三是建立普通門診統籌制度，擴大門診報銷和覆蓋范圍。它不僅是縮小個賬規模后將更多資金投向門診保障，同時還對1.2萬億存量個賬資金的使用范圍進行拓展，提高了個賬資金的使用效率。
普通門診統籌是一項新的保障機制，是通過基金內部的結構調整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，提高了門診保障水平。普通門診統籌帶來了保障的增量，涉及的資金來源，既有個人賬戶計入調整的調劑資金，也有統籌基金內部的挖潛，體現了社會保險的人人參與、人人享有。
湖南省醫療保險局在《關于改進退休職工個人賬戶計入方式的政策解讀》中表示，從權益保障來看，個人賬戶的權益沒有被侵蝕，前期個人賬戶積累的基金仍然屬個人權益，可以用于支付個人醫療費用，同時擴大到家庭成員之間的共濟使用。改革后普遍個人賬戶的新計入會減少，但并不意味著個人的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。
南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來表示，這次改革的初衷，是希望患病的人、身體不健康的老年人能夠更多實惠。現在有一部分老人以為個人賬戶劃撥資金減少而認為利益受損，主要還是一些身體較為健康，個人賬戶資金夠日常買藥的老年人，但對于那些患有慢性病，需要長期服藥并且要去門診就醫的老年人來說，個人賬戶中的資金是不足的，對于門診費用較高的老年人來說，利益不僅不會受損，反而能獲得一個更高的報銷水平。
“若僅從個人賬戶資金減少的數量來看，改革之后單位繳費不再劃入，在職職工個人賬戶規模會縮小，尤其是一些高薪人士由于收入較高，賬戶資金減少的數額也更大，但這其中并不存在‘誰吃虧’的問題。”朱銘來說，因為社會保險是一種風險分散機制，個人賬戶的資金也不是工資收入，是醫療保險基金的一部分，建立門診統籌之后，長遠來看每個人都會從這個改革中獲益。
職工醫保個人賬戶是自我保障，不能發揮社會保險互助共濟的作用，僅靠個人力量難以應對疾病帶來的經濟風險；職工醫保統籌基金是全體參保人之間的互助共濟，由全社會共同承擔和化解疾病風險，實現了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現了社會保障的再分配功能，保障更有支撐。
湖南省醫療保險局在上述政策解讀中稱，門診共濟機制是用大數法則化解社會群體的風險，醫保個人賬戶的多少，對當下個體來說，有多和少的區別，但從制度上來說共濟保障更具有風險防范功能。職工醫保并不單單只有個人賬戶和普通門診統籌，還有門診慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此構成完整的保障體系。
據其測算，改進個人賬戶計入方式后，湖南當年會有約90億元的基金用于加強門診保障。這筆錢就可以當期變為實實在在的基金投入，可以真正用于患病者、特別是老年人身上，真正用于對醫療服務的支付。
廖藏宜表示，門診共濟改革以后，個人賬戶直接劃入金額會減少，表面看上歸個人支配的資金減少了，但是普通門診醫療費用可以直接報銷，從長遠來看又會給參保人省錢，這本質上就是眼前的短期受損和未來的長期獲益之間的博弈。對于個人來說，其醫療成本并不會因為這項改革而提高。
