“這些無(wú)癥狀感染者,有沒(méi)有可能未來(lái)會(huì)居家隔離?”
“這種可能性是有的……看整個(gè)形勢(shì)的發(fā)展,如果量太多的話(huà),有條件可以居家隔離?!?/p>
這是在上海疫情的攀升期,《人民日?qǐng)?bào)》旗下媒體與上海集中隔離點(diǎn)醫(yī)療救治組組長(zhǎng)陳爾真的對(duì)話(huà)。
陳爾真這個(gè)回答的背景,是上海嚴(yán)峻的抗疫形勢(shì)。
最近的一周里,作為全國(guó)抗疫的焦點(diǎn),上海的新冠感染者日增從1000、2000迅速攀升至5000、9000直至持續(xù)過(guò)萬(wàn)。
就在昨日,上海新增確診加無(wú)癥狀感染者17077人。
截至目前,本輪疫情中,上海的總感染人數(shù)已達(dá)9萬(wàn)人——絕大多數(shù)是無(wú)癥狀感染者,已超過(guò)了兩年前武漢的感染人數(shù),且這個(gè)人數(shù)仍在攀升中。陳爾真表示,這次上海疫情的規(guī)?!氨任錆h還要大”。
面對(duì)如此大量的以無(wú)癥狀感染者為主的感染人群,開(kāi)始討論居家,是部分疾控專(zhuān)業(yè)人員、民眾在醫(yī)療資源緊張的情況下的下意識(shí)的選擇。
上周,一段在本地社群中廣被傳播的音頻中,一位上海疾控的專(zhuān)業(yè)人員在群眾的投訴電話(huà)中建議,“輕癥無(wú)癥狀你不要把人家轉(zhuǎn)走了,就在家里隔離”。
也是在上周,上海有小區(qū)樓棟發(fā)布倡議,一旦樓棟出現(xiàn)陽(yáng)性,無(wú)重癥情況下,自愿不去方艙,責(zé)任共擔(dān)。
復(fù)旦大學(xué)教授嚴(yán)鋒也在社交媒體上公開(kāi)表示,“我最希望的是一旦有問(wèn)題,在輕癥和無(wú)癥狀的情況下,我和孩子一起在家隔離,不要去擠占社會(huì)的資源?!?/p>
民間的聲音似乎正在表明:面對(duì)這個(gè)病毒傳播力R0值已超過(guò)10,但重癥率極低的奧密克戎毒株,人們對(duì)病毒本身的恐懼,正在轉(zhuǎn)向?qū)Ω綦x及其帶來(lái)的次生災(zāi)害的恐懼。
在這種背景下,毒性更弱的奧密克戎成為新冠的主要毒株,使得居家隔離成為了一種可選項(xiàng)。
美國(guó)MD安德森癌癥中心教授張玉蛟向八點(diǎn)健聞分析,2020年的武漢疫情中,人們對(duì)新冠病毒的認(rèn)知較為有限,且當(dāng)時(shí)的病毒致死率比現(xiàn)在高得多,防微杜漸十分有必要,方艙幾乎是唯一解。如今的新毒株奧密克戎重癥率更低,傳播力又太高,感染規(guī)模過(guò)大,且已有了相關(guān)疫苗存在,這都為考慮居家隔離提供了可能。
病毒學(xué)專(zhuān)家常榮山則進(jìn)一步解釋?zhuān)鹿诒緛?lái)是個(gè)自限性的疾病,感染后幾天內(nèi)會(huì)與人體的免疫系統(tǒng)進(jìn)行“戰(zhàn)斗”,此消彼長(zhǎng)。對(duì)無(wú)癥狀感染者來(lái)說(shuō),居家環(huán)境較為熟悉,心情比較放松,能提供較好的的營(yíng)養(yǎng)和睡眠,可能更有利于恢復(fù)。而受到驚嚇、著涼等因素都會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響,“無(wú)癥狀患者到了方艙有一定可能轉(zhuǎn)成有癥狀的患者”。
另一方面,大量的感染、隔離嚴(yán)重影響了醫(yī)療及社會(huì)資源的正常分配。
面對(duì)這樣一種已有數(shù)萬(wàn)的現(xiàn)存感染者,且有能力迅速進(jìn)行指數(shù)級(jí)傳播的病毒,即使是醫(yī)療資源充裕的上海,也感到了捉襟見(jiàn)肘。
上海現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)院、后備定點(diǎn)醫(yī)院、方艙醫(yī)院10余家,最大的方艙醫(yī)院有1.5萬(wàn)張床位,用時(shí)8天建成。
2020年,面對(duì)新冠的原始毒株,武漢的方艙醫(yī)院床位總數(shù)也不過(guò)數(shù)萬(wàn)張。到了兩年后的今天,兩倍多的人口,和傳播能力有原始毒株數(shù)倍的新病毒,上海的方艙醫(yī)院還需要建多少?建方艙醫(yī)院的速度能趕上感染者增長(zhǎng)的速度嗎?這一切都令人擔(dān)憂(yōu)。
方艙醫(yī)院建立后,還需要配備物資、人力和醫(yī)療服務(wù)。據(jù)財(cái)新報(bào)道,上海的集中隔離點(diǎn)已面臨著醫(yī)護(hù)、后勤保障不足的問(wèn)題:有隔離點(diǎn)10多人一間打地鋪,包括一些嬰童,有交叉感染風(fēng)險(xiǎn);運(yùn)行初期三餐供應(yīng)不定時(shí),棉被不足御寒。一些隔離點(diǎn)缺乏醫(yī)療服務(wù)。嬰幼兒脫離父母隔離的爭(zhēng)議,在熱搜榜上居高不下。
隨著大量方艙隔離消耗大量的公共資源,次生災(zāi)害也在逐步顯現(xiàn)。
據(jù)中國(guó)新聞周刊報(bào)道,因急救120負(fù)荷大等原因,上海部分透析病人無(wú)法按時(shí)做血透,生命受到極大威脅。而上海有約兩萬(wàn)名透析病人。
“如此巨量的感染者,都要按甲類(lèi)傳染病進(jìn)行管理,沒(méi)有哪個(gè)城市受得了……這種預(yù)案肯定也是看上去很美,在實(shí)踐中一定是顧此失彼的?!鼻吧虾J屑部刂行囊呙鐚?zhuān)家陶黎納說(shuō)。
但面對(duì)如此巨量的感染者,如果此時(shí)倉(cāng)促之間選擇居家,會(huì)帶來(lái)什么?
香港病毒學(xué)家金冬雁提到了香港的例子,那是吉林和上海疫情之前,最為矚目的中國(guó)城市疫情。
在香港疫情早期,大量輕癥患者涌入醫(yī)院,一度造成醫(yī)療資源擠兌,老年人、有基礎(chǔ)疾病者等高危人群無(wú)法及時(shí)就醫(yī)。而到了疫情晚期,雖然政府從未明確感染者可以居家隔離,但多數(shù)感染者實(shí)際上正在居家隔離。幾天前特首就曾估計(jì),當(dāng)時(shí)有30萬(wàn)感染者在家。
在這樣的情況下,截至目前,香港新冠死亡人數(shù)已超8000人。
而與香港相比,在強(qiáng)調(diào)輕癥患者居家隔離的新加坡,因?yàn)橹鲃?dòng)做好各種配套措施,如動(dòng)員家庭醫(yī)生、保證高疫苗接種率等,感染人數(shù)和香港相差無(wú)幾,死亡率卻不到香港的1/5。
無(wú)癥狀和輕癥居家,中國(guó)準(zhǔn)備好了嗎?
從一定意義上,居家隔離把新冠感染的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和壓力從政府和社會(huì)轉(zhuǎn)到個(gè)人和家庭。然而,在今天的中國(guó),“有多少個(gè)人和家庭可以受得起這種壓力?” 德國(guó)華裔病毒學(xué)家、埃森大學(xué)教授陸蒙吉向八點(diǎn)健聞提到。
對(duì)于在現(xiàn)階段的中國(guó),實(shí)行輕癥居家隔離,這位華裔德國(guó)病毒學(xué)家表示當(dāng)下時(shí)機(jī)不是很成熟。
陸蒙吉認(rèn)為:“在災(zāi)難的時(shí)候,不能光考慮一部分人的不方便,首先要考慮的是最薄弱的那部分人群,因?yàn)橐坏?zāi)難襲來(lái),他們需要承受會(huì)更受到最大的傷害,而對(duì)于這些人,我們是不是已經(jīng)準(zhǔn)備得很好了,才是問(wèn)題的關(guān)鍵?!?/p>
他提到,在德國(guó),對(duì)于新冠的處置,“整個(gè)民眾已經(jīng)接受了足夠的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),且醫(yī)療服務(wù)由社區(qū)醫(yī)生作為主體承擔(dān),可以提供照顧和救護(hù)。而反觀中國(guó),相當(dāng)部分家庭的住宿條件難以滿(mǎn)足居家隔離的要求,基本醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏,不能夠?qū)ψ约旱牟∏樽鞒龊侠淼呐袛?。基層醫(yī)療力量薄弱,一旦發(fā)生意外事件,如何獲得救護(hù),并沒(méi)有預(yù)案和分級(jí)診療體系作支撐?!?/p>
因而,陸蒙吉認(rèn)為,“在沒(méi)有足夠的支撐體系的條件下,一旦實(shí)施無(wú)癥狀居家隔離,奧密克戎造成的傷害可能比德?tīng)査€要大?!?/p>
我們與國(guó)外的居住條件不同,上海交通大學(xué)國(guó)際與公共事務(wù)學(xué)院的趙大海教授同樣表示,“在中國(guó),很多家庭是沒(méi)有感染者與非感染者的物理隔絕條件的,一旦居家隔離,一人感染就約等于全家感染,至少以現(xiàn)在的條件判斷,這是不符合倫理學(xué)要求的”。
除了家庭本身的條件之外,還要考慮其他家庭成員、街坊鄰居以及社區(qū)成員的意愿。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院呼吸與感染性疾病科主任醫(yī)師李侗曾補(bǔ)充,“如果公寓或社區(qū)里出現(xiàn)了一例陽(yáng)性感染者 ,那老人、孕婦、兒童家庭是否真心接受該病例居家隔離,他們是否知道該如何保護(hù)自己?”
客觀條件之外,另一個(gè)問(wèn)題在于就診習(xí)慣和對(duì)待新冠的態(tài)度。
基于對(duì)管控區(qū)人群的管理經(jīng)驗(yàn),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院呼吸與感染性疾病科主任醫(yī)師李侗曾提到:“如果說(shuō)我們幾萬(wàn)例輕癥、無(wú)癥狀都居家隔離,基于普通人的就醫(yī)習(xí)慣及其對(duì)新冠的恐懼,他大概率仍然是一發(fā)燒就想找大夫。一些真實(shí)的反應(yīng)是,120沒(méi)來(lái)感染者就很緊張,甚至?xí)挚抻拄[,那么最終結(jié)果大概率還是要把他轉(zhuǎn)移到集中隔離點(diǎn),或者是派醫(yī)護(hù)人員上門(mén)服務(wù)。考慮到這種情況,相比起來(lái),集中管理成本更低”。
“國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)植入中國(guó)需要跨過(guò)客觀的現(xiàn)實(shí)溝渠”,武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授譚曉東告訴八點(diǎn)健聞,“一個(gè)最基礎(chǔ)的差異是生死觀,現(xiàn)在大部分人認(rèn)為感染新冠后,政府就應(yīng)該全程負(fù)責(zé),不管你是普通型還是無(wú)癥狀,這樣的思維模式是很難在短時(shí)間內(nèi)扭轉(zhuǎn)的”。
在中國(guó),公共衛(wèi)生必須需要對(duì)所有感染者及相關(guān)的其他需求給出全方位的管理和支持,它不僅體現(xiàn)在集中管控還是個(gè)體處置的偏向選擇上——基于這種觀念,一旦居家隔離,患者很難不產(chǎn)生被社會(huì)拋棄的感覺(jué)——還體現(xiàn)在居家隔離暗含的層層外延上。
譚曉東教授進(jìn)一步解釋?zhuān)霸谀壳暗闹袊?guó),集中隔離不僅僅是傳播學(xué)上的隔離,更是社會(huì)學(xué)上的隔離。把傳染源從家庭、社區(qū)摘出來(lái),不會(huì)再引起繼發(fā)傳染,從而在社會(huì)學(xué)上面給大家以鼓舞和信心”。從這個(gè)意義上來(lái)講,粗放式的隔離方艙仍是中國(guó)抗疫中,最具可行性的一種方式。
而這種集中隔離所面臨的最大的問(wèn)題只是各地儲(chǔ)備不足的現(xiàn)實(shí)。
基于對(duì)現(xiàn)實(shí)情況的理解,譚曉東提醒,上海和吉林案例之后,各地要以切身處之的同理心根據(jù)本地需求、老百姓的意愿,做足兼具科學(xué)與人文關(guān)懷的大規(guī)模疫情預(yù)案,“比如,檢測(cè)隊(duì)伍怎么快速擴(kuò)充?方艙醫(yī)院、隔離點(diǎn)、定點(diǎn)醫(yī)院等集中隔離場(chǎng)所要提前儲(chǔ)備,準(zhǔn)備好后,要考慮不同的感染者怎么進(jìn)來(lái),進(jìn)到哪一級(jí)?老人、嬰幼兒童、基礎(chǔ)病患者的照護(hù)要怎么安排?醫(yī)療和志愿者隊(duì)伍怎么搭建、培訓(xùn)?如果不夠用,怎么進(jìn)行區(qū)域支援……總之,要做好打大仗、打惡仗的準(zhǔn)備”。
不過(guò),目前,面對(duì)規(guī)模疫情風(fēng)險(xiǎn)更高的奧密克戎,關(guān)于要建多少方艙、怎么配比床護(hù)和志愿者、不同感染者怎么分級(jí)管理的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題,官方尚未出臺(tái)明確指導(dǎo)。
居家之路怎么走?
面對(duì)高傳播、低重癥低死亡的新病毒,不論是建設(shè)更多方艙醫(yī)院以容納更多人,還是無(wú)癥、輕癥患者居家隔離,這些爭(zhēng)論折射出:當(dāng)變異毒株引起超大規(guī)模疫情時(shí),我們并沒(méi)有做好準(zhǔn)備。
因?yàn)閭鞑ツ芰O強(qiáng),疫情發(fā)展的速度總能輕而易舉地超過(guò)本地醫(yī)療資源的補(bǔ)足速度,在香港、吉林、上海均發(fā)生了醫(yī)療資源無(wú)法及時(shí)擴(kuò)容而產(chǎn)生了收治不及時(shí)的時(shí)間差,“再加上檢測(cè)難題,其實(shí)一部分感染者的確是處于居家狀態(tài)的”, 一位流行病學(xué)家這樣分析到。
“當(dāng)然,在公共資源比較緊張的時(shí)候,或?yàn)閼?yīng)對(duì)更大規(guī)模的疫情而有意識(shí)地要保留一定資源,居家隔離可以作為一個(gè)補(bǔ)充、一個(gè)備選。當(dāng)然,就國(guó)人多數(shù)人居住條件而言,居家隔離更適合密接者,而非感染者”,呼吸內(nèi)科專(zhuān)家王廣發(fā)曾這樣告訴八點(diǎn)健聞。
金冬雁告訴八點(diǎn)健聞:比較香港與新加坡在疫情中的情況,可見(jiàn),要爭(zhēng)取做好預(yù)案為“主動(dòng)居家”進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。
而實(shí)際中,無(wú)論出于主動(dòng)還是被動(dòng),居家的感染者若能盡可能做好自我居家管理,也許都將能影響疫情進(jìn)展。
常榮山告訴八點(diǎn)健聞:奧密克戎流行株的傳播力是原始毒株的4倍左右,任何的聚集行為都會(huì)造成感染面的擴(kuò)大。但“95%以上陽(yáng)性感染者癥狀是流感樣癥狀,不是肺炎癥狀,不需要去醫(yī)院,不需要用藥,是可以自愈的。自覺(jué)地做到少出門(mén)、少聚集,核酸檢測(cè)時(shí)保持2米距離,這些是主動(dòng)防控,是根本之法”。
金冬雁則建議把準(zhǔn)備的重點(diǎn)集中到疫情中最為脆弱的老人群體身上。
目前中國(guó)大部分城市“面臨著一個(gè)窗口期,那就是趕緊為老年人接種有足夠效力的疫苗。要在醫(yī)生的指導(dǎo)下case by case 地保證老年個(gè)體獲得足夠的抗體”,“可以打完疫苗就測(cè)抗體,個(gè)性化設(shè)計(jì)接種方案,直到有抗體為止”。
而一旦疫情來(lái)臨,“要把疫苗接種率低且有基礎(chǔ)病的60歲以上老人保護(hù)起來(lái),可以給他逆向隔離,把老人隔離到賓館、酒店保護(hù)起來(lái)”。
而對(duì)于60歲以下疫苗接種率較高且自身免疫力較強(qiáng)的健康人群,在可獲得充足的物資保障和照料的前提下,為了切斷感染者與家庭成員、社區(qū)成員間的傳染,“最基礎(chǔ)的條件是給感染者一間房,最好是有單獨(dú)的衛(wèi)浴設(shè)備?!?/p>
一家人均感染過(guò)奧密克戎的張玉蛟教授分享了他的經(jīng)驗(yàn),“我個(gè)人的癥狀就是咳嗽和有一個(gè)晚上的低熱,孩子基本上沒(méi)有任何癥狀”。“因?yàn)閵W密克戎時(shí)代的新冠是自愈性的傳染病,一般人熬過(guò)前面五天,癥狀就會(huì)逐漸消失了,像我們是在家里面待了十天,癥狀完全消失后就恢復(fù)了正常工作”。
“在必要的檢測(cè)之外,居家的感染者還需必備一些止咳藥、降溫藥,要備一些常用醫(yī)療設(shè)備,能夠測(cè)體溫、心率、血氧濃度”,張玉蛟教授提醒,“當(dāng)感染者出現(xiàn)高燒、或你的血氧飽和度低于92的時(shí)候,就要考慮到醫(yī)院,它提示有發(fā)生肺炎的可能性”。
而分診就關(guān)系到醫(yī)療支持的問(wèn)題,居家隔離最關(guān)鍵的支持措施是通過(guò)各種監(jiān)測(cè)和及時(shí)引導(dǎo),將有危險(xiǎn)因素的感染者及時(shí)篩選出來(lái)為其提供及時(shí)的醫(yī)療救治。
與家庭醫(yī)生制度比較健全的發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)相比,對(duì)疾病的判斷和引導(dǎo)依然需要新的隊(duì)伍加入,比如中國(guó)的社區(qū)醫(yī)生和遠(yuǎn)程資源,金冬雁告訴八點(diǎn)健聞,“那些小醫(yī)院實(shí)際上具備分診感染者的潛力。還有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)是要把心理醫(yī)生、遠(yuǎn)程會(huì)診做起來(lái),恐懼中的輕癥無(wú)癥感染者,最需要的是精神支持”。
對(duì)于出現(xiàn)緊急狀況的感染者,及時(shí)的轉(zhuǎn)運(yùn)和醫(yī)療支持也需要經(jīng)過(guò)細(xì)密的判斷,“一定要把資源調(diào)配好,檢測(cè)要分層分流,醫(yī)院也要分層分流”。
而另一方面,在集中隔離與居家隔離為兩端的光譜中間,依然存在著多種可能性。
“根據(jù)我們以前對(duì)管控區(qū)進(jìn)行管理的經(jīng)驗(yàn),除了感染者,封控區(qū)里的其他人群也有各種各樣的就醫(yī)需求,有慢性病人,有突發(fā)各種疾病患者,還有一些燙傷、動(dòng)物抓傷咬傷等等,這都需要社區(qū)的人調(diào)配救護(hù)車(chē)把他們也采用閉環(huán)管理送往醫(yī)院”,李侗曾認(rèn)為,將數(shù)萬(wàn)的感染者留在社區(qū)內(nèi),他們以及周?chē)藭?huì)“不安”,上門(mén)醫(yī)療服務(wù)需求大概率只增不減,而成熟的方艙體系可以將感染者轉(zhuǎn)移出來(lái),并相對(duì)集中地解決這些問(wèn)題。
但一座城市對(duì)幾個(gè)甚至幾十個(gè)感染者的保障與對(duì)幾萬(wàn)名感染者和他的密接的管理是不可相提并論的,大規(guī)模的醫(yī)療資源儲(chǔ)備也意味著巨量成本的投入,“有可能儲(chǔ)備了用不上,也可能不夠用”。
無(wú)論是人力還是物力,在“動(dòng)態(tài)清零”的要求下,當(dāng)儲(chǔ)備資源不足時(shí),可能被分流出且能做好自我管理的非超級(jí)傳播者將從各個(gè)鏈條上節(jié)省醫(yī)療資源。
“老百姓要保護(hù)醫(yī)院,醫(yī)院也要保護(hù)老百姓,這兩件事是相輔相成的”,金冬雁提醒,“疫情下的腎透析、腦中風(fēng)、心血管病人也要有醫(yī)療資源可用”。
這是一項(xiàng)關(guān)于科學(xué)認(rèn)知、醫(yī)療資源、處置能力的長(zhǎng)期的訓(xùn)練和啟蒙,擔(dān)心集中隔離舒適度的人群與擔(dān)憂(yōu)最弱勢(shì)群體能力的人群短期內(nèi)無(wú)法和解,ICU資源、藥物、疫苗的地區(qū)差異需要時(shí)間補(bǔ)足。
規(guī)模性疫情是香港、吉林、上海的遭遇戰(zhàn),也即將是更多城市的遭遇戰(zhàn)。當(dāng)自上而下的集中管理遇到公共資源擴(kuò)充不足的困境時(shí),自下而上的補(bǔ)充力量或許能補(bǔ)上缺口。
他們相向而行,但在更長(zhǎng)遠(yuǎn)的未來(lái),殊途同歸,“區(qū)域性探索無(wú)癥狀居家隔離能回答很多設(shè)想中的問(wèn)題,從小區(qū)到區(qū)域,到城市,再全國(guó)性的推廣,這是一條可預(yù)見(jiàn)的必經(jīng)之路”。
而與過(guò)去兩年的實(shí)踐相比,在任何意義上,個(gè)體、群體基于科學(xué)認(rèn)知的主動(dòng)處置能力都將是最具希望的新生力量。每一個(gè)人的個(gè)體行為,將決定一座城市抗疫的最終效果”。
于煥煥、韋曉寧、史晨瑾|撰稿
李珊珊|責(zé)編
李琳對(duì)此文亦有貢獻(xiàn)
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