隨著人民生活水平的不斷提高，我國醫(yī)療水平也在不斷增長，對醫(yī)療保障領(lǐng)域的投入逐年增加。目前，我國覆蓋全民的基本醫(yī)保制度已全面建立，截止至2020年底醫(yī)保基金規(guī)模達到13.6億人，參保穩(wěn)定率在95%以上，2020年全國的醫(yī)保基金收入達到2.48萬億元。值得關(guān)注的是，因管理疏漏等多方面問題，涉及欺詐騙保的情況屢有發(fā)生。僅2020年有關(guān)部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，各地共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)62.74萬家，查處違法違規(guī)違約機構(gòu)40.07萬家，共追回醫(yī)保資金223.11億元，醫(yī)療保障正沿著高質(zhì)量、精細化的軌道闊步前行，完善體制機制、提高精細化水平、滿足多元醫(yī)療需求成為保障民生的重要工程之一。
醫(yī)保基金作為老百姓的“救命錢”，具有“專款專用”的性質(zhì)，將醫(yī)保基金視作“唐僧肉”而發(fā)生的欺詐騙取行為，最終損害的將是每一個參保人的切身利益。欺詐騙取醫(yī)保基金的行為頻發(fā)，嚴重損害基金安全，損害廣大參保人員切身利益。我國也多次發(fā)文重點監(jiān)控醫(yī)保欺詐的政策，力求建立健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制，管好群眾“保命錢”。
基于醫(yī)療騙保情況，各地省市級醫(yī)保局有針對性的開展了定點定時抽查、飛檢等形式的醫(yī)療審查工作，達成了一定的效果。其醫(yī)療審查工作主要采用傳統(tǒng)檢查模式，特點是人工檢查、單次檢查、抽樣檢查和局部檢查，雖然可以審查出某些騙保現(xiàn)象，但難免以偏概全，無法做到全面覆蓋及持續(xù)審查的效果。
中軟國際基于多年來在醫(yī)療行業(yè)的深入研究，不斷迭代對醫(yī)療騙保現(xiàn)象的了解，針對各省市級醫(yī)保局推出了專有的打擊醫(yī)療騙保解決方案，助力國家醫(yī)保基金安全穩(wěn)步發(fā)展。
在解決方案層面，中軟國際打破原有技術(shù)壁壘，推出醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)檢查模式，有效提高檢查能力、質(zhì)量和效率。通過全量審計、全局審計、交叉對比、互相印證、持續(xù)審計的大數(shù)據(jù)檢查模式幫助醫(yī)保局快速、精準、高效的定位問題，并持續(xù)監(jiān)測問題產(chǎn)生，真正做到“橫到邊、縱到底”的檢查目標(biāo)，擴大打擊騙保的廣度和深度。
中軟國際醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)檢查平臺由三部分組成：
一是平臺系統(tǒng)，包含了數(shù)據(jù)加載、智能分析、報告定制三個核心功能，平臺支持醫(yī)保、主流HIS數(shù)據(jù)加載、支持多種數(shù)據(jù)格式并可以幫助操作者統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準，打通全流程數(shù)據(jù)。內(nèi)置時時更新目錄類數(shù)據(jù)，保障數(shù)據(jù)的鮮活度。智能分析功能覆蓋核心報銷流程，可以精準識別醫(yī)療欺詐行為，保障不遺漏每一個環(huán)節(jié)，適配歸屬地政策進行定制分析，有效評估風(fēng)險級別，挖掘出隱蔽的可疑信息。基于數(shù)據(jù)加載、智能分析環(huán)節(jié)完成后，平臺支持一鍵定制報告模板，實際有效幫助操作者輸出檢查報告，真正做到智能化、數(shù)據(jù)化、精準化審核。
二是運算設(shè)備，方便攜帶的設(shè)備可以隨身帶入檢查場所，免去大型設(shè)備為審查工作帶來的困擾，運算設(shè)備可以對接直采原始數(shù)據(jù)，并支持外接辦公設(shè)備，為審查工作帶來了極大的便利性，設(shè)備更支持外接更高性能運算單元，便于對數(shù)據(jù)全面的接入，在提高審查工作的精準性的前提下，保障數(shù)據(jù)的安全不外泄。
三是模型體系，模型包含了7大模型分類，支持例如醫(yī)療服務(wù)合規(guī)性檢查、收費合規(guī)性檢查、過度醫(yī)療現(xiàn)象檢查、藥品耗材使用合規(guī)性檢查、虛假住院及虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象在內(nèi)的共計144個模型系統(tǒng)，真正做到全場景覆蓋，不留一絲隱患。并通過95個“回頭看”模型，覆蓋醫(yī)療項目收費合規(guī)性、過度醫(yī)療現(xiàn)象、藥品耗材使用合規(guī)性、醫(yī)生工作站使用不合規(guī)等共計95個專屬模型對過往不合規(guī)現(xiàn)象進行檢查，保障醫(yī)保基金安全合理使用于真正需要的群體。
另外，中軟國際醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)檢查平臺支持5G專網(wǎng)下載模型，可通過專有網(wǎng)絡(luò)在審查場景內(nèi)單獨下載對應(yīng)的模型體系，在安全、快速、高效的前提下，通過5G專網(wǎng)接入運算設(shè)備進行實時審查，5G核心傳輸能力，提供了低延時、高可靠性的特點，保障通信信號穩(wěn)定高速的傳輸，多種專屬模型存儲于云端，為審查工作帶來極高的安全性便利性。云端存儲的運算模型實時更新，保障模型的精準度，并支持審計工作人員自由選擇專屬模型，避免大幅度下載所帶來的人力財力浪費情況產(chǎn)生。
截至目前，中軟國際打擊醫(yī)療騙保解決方案共計實施醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)保審計類項目51個， 客戶類型包括醫(yī)保局、衛(wèi)健委、政府審計等多方面政企單位，多次得到客戶的認可及好評。在某市174家醫(yī)療機構(gòu)的審查項目中，中軟國際配合客戶開展飛行檢查專項行動，共計分析原始數(shù)據(jù)4.5TB，發(fā)現(xiàn)疑點超百萬條，成功追繳超億元醫(yī)保基金，為我國醫(yī)保基金審查工作做出了強有力的支持。
未來，中軟國際將持續(xù)深挖審查模型及平臺功能，助力廣大省市級醫(yī)保局及各醫(yī)保審查單位更加精準、高效、便捷的完成審查工作，保障我國醫(yī)保基金的安全正向運營，落實老百姓的基礎(chǔ)保障。
