醫(yī)保商保正在邁入協(xié)同發(fā)展的新階段。
國家醫(yī)保局在全國醫(yī)療保障工作會議上表示，2025年將大力推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接。今年7月，全國首個“醫(yī)保+商保”清分結算中心在北京投入運營，作為國家醫(yī)保局以醫(yī)保數據賦能商保發(fā)展的試點項目，該中心推動醫(yī)保商保數據互通。同月，國家醫(yī)保局發(fā)布公告，首次增設“商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”，近日已公布首版商保創(chuàng)新藥目錄通過初審名單。
這一系列舉措標志著商業(yè)保險在醫(yī)療健康領域的參與度正在不斷提升，醫(yī)保與商保的協(xié)同發(fā)展已從政策層面逐步落實到實踐環(huán)節(jié)。伴隨醫(yī)保、商保融合加速，商業(yè)健康險的發(fā)展無疑迎來更大的想象空間。
政策破局：從制度協(xié)同到萬億市場的釋放
基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險都是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。國家醫(yī)保局發(fā)布的數據顯示，2024年基本醫(yī)保參保人13.26億人，參保率鞏固在95%，當年基金總支出達到2.97萬億元，為廣大人民群眾看病就醫(yī)提供了堅實保障。但基本醫(yī)保總體籌資水平不高，特別是近10億人參加居民醫(yī)保，人均籌資僅1070元，其中約三分之二還是來自各級財政補助，因此必須牢牢把握“保基本”定位，這為商業(yè)健康險留下了發(fā)揮空間。
近年來商業(yè)健康險已展現增長潛力：2024年原保險保費收入達9773億元，同比增長8.2%，資金規(guī)模接近當年居民醫(yī)保籌資總額。然而，與基本醫(yī)保95%以上的資金使用率相比，商業(yè)健康險在保障效能、用戶體驗等方面仍有提升空間，核心痛點集中在理賠流程繁瑣、保障范圍與民眾需求匹配度不足等方面。
而“醫(yī)保+商保”清分結算中心與商保創(chuàng)新藥目錄的推出，正精準破解這些瓶頸。結算中心通過打通數據壁壘實現“雙險同步結算”，改變傳統(tǒng)商保“投保易、理賠難”的現狀，提高了民眾參保商業(yè)健康險的意愿;商保創(chuàng)新藥目錄則聚焦“超出保基本定位、臨床價值顯著”的藥品，為高價創(chuàng)新藥提供新支付途徑，強化商業(yè)健康險的保障能力。兩者協(xié)同發(fā)力，必將進一步擴大商業(yè)健康險的業(yè)務體量。
據麥肯錫預測，“醫(yī)保+商保”一站式結算模式全面落地后，有望撬動萬億級健康保險市場，形成醫(yī)療、保險、科技融合發(fā)展的新業(yè)態(tài)。
醫(yī)療+保險+科技：健康險服務的全鏈條技術重構
政策機遇下，商業(yè)健康險的升級，本質是技術驅動的數據價值重構。業(yè)內共識已然清晰：數據積累與“醫(yī)療+保險+科技”的復合型人才隊伍是關鍵。提前布局協(xié)同基礎設施、率先構建業(yè)務閉環(huán)的企業(yè)，將在醫(yī)保商保協(xié)同的浪潮中搶占先機，成為這場變革的領跑者。
以AI醫(yī)療企業(yè)醫(yī)渡科技(2158.HK)為例，其早在2020年便前瞻性切入保險科技領域——2020年也被認為是城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，即“惠民保元年”——依托“AI醫(yī)療大腦”YiduCore的技術底座，醫(yī)渡科技以知識圖譜、標簽建設、數據建模、系統(tǒng)建設等技術為基礎，創(chuàng)新應用于疾病發(fā)生與醫(yī)療費用預測、健康干預模型、智能核保與智能理賠等方向，構建起貫穿“產品設計-服務交付-用戶價值”的全鏈條保險科技能力，這也讓企業(yè)先后成為北京、深圳等超一線城市惠民保項目的主運營平臺。
在保險產品設計上，依托對疾病的理解以及先進AI技術，醫(yī)渡科技可以將疾病風險因素、治療路徑等信息導入城市人群健康風險和費用模型中，精準預測人群未來醫(yī)療花費風險，從而幫助惠民保進行更科學、普惠的產品定價。同時借助既往癥智能識別模型，實現參保人群健康狀態(tài)的精細化劃分。
理賠方式上，醫(yī)渡科技推出了主動式“快賠”服務，自動識別符合理賠條件的參保人，以短信或電話主動觸發(fā)理賠流程，全程無需用戶上傳材料，大幅壓縮理賠時間。在“北京普惠健康保”項目中，快賠賠付案件量占總賠付案件量的89%。通過處理經用戶和相關機構合法授權的數據，醫(yī)渡科技可實現每月上萬件案件的快速處理，理賠時效較傳統(tǒng)方式提升50%–70%。
在健康管理領域，技術賦能進一步延伸：基于疾病預測模型拓展早篩服務，提前識別高風險人群;探索數字療法在慢病人群中的應用，通過個性化干預降低疾病進展風險，實現從“事后賠付”向“全周期健康守護”的轉變。
政策紅利下的經驗賦能，深耕惠民保
業(yè)內人士分析，短期內，商保創(chuàng)新藥目錄可能在城市惠民保中先行落地應用，這是由于惠民保覆蓋人群廣泛，作為介于社保和商保之間的一類特殊險種，產品通常不分健康體和非標體，并且具備較強的政策屬性，更契合政府希望通過商保創(chuàng)新藥目錄以減輕患者對高價創(chuàng)新藥自費壓力的初衷。
同時，為助力城市惠民保邁入高質量可持續(xù)發(fā)展之路，日前國家金融監(jiān)督管理總局下發(fā)了《關于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質量發(fā)展的通知》，明確要求推動差異化定價、數據共享和回溯機制建立以及共保機制規(guī)范，既要承接醫(yī)保責任缺口，也要遵循商業(yè)化運作原則。
這讓醫(yī)渡科技這種同時擁有強大技術能力以及惠民保豐富運營經驗的企業(yè)再次脫穎而出。
依托全鏈條技術能力，醫(yī)渡科技始終積極助力中國多地多層次醫(yī)療保障體系的建設。截至目前，醫(yī)渡科技已經深度參與了5省12市“惠民保”項目的開發(fā)和運營，累計服務參保用戶超4000萬人次，為萬千家庭帶去了保障。
其中，醫(yī)渡科技已連續(xù)4年擔任“北京普惠健康保”的主運營平臺，累計參保已超1500萬人次，累計受理賠案件超37萬件;連續(xù)3年擔任“深圳惠民保”的主運營平臺，累計參保人次超1800萬。
隨著新政推行，惠民保作為政策落地的“先行軍”，其提質擴面離不開技術經驗的持續(xù)賦能。醫(yī)渡科技憑借在多地惠民保項目中積累的全鏈條服務能力，可以更快地把成熟的技術經驗復制到更多地區(qū)，助力惠民保進一步擴大參保覆蓋面并優(yōu)化保障體驗，讓政策紅利更精準地覆蓋民眾需求。伴隨國家醫(yī)保改革持續(xù)深化，提前卡位生態(tài)位的醫(yī)渡科技，正憑借其技術積累和實戰(zhàn)經驗，賦能醫(yī)險協(xié)同新模式的快速發(fā)展，成為其中不可或缺的關鍵力量。
醫(yī)渡科技聯合創(chuàng)始人、CEO徐濟銘表示，國家一系列利好政策的出臺預示著醫(yī)保商保邁入了協(xié)同發(fā)展的新時代，醫(yī)渡科技將憑借多年在技術的深耕持續(xù)助力醫(yī)、藥、險、健的融合發(fā)展，為市民帶來更優(yōu)質、高效、普惠的醫(yī)療保障及服務。
來源：人民網
